의료비 할인으로 환자를 유인, 장기입원시켜 돈벌이에 몰두하는 요양병원 행태에 제동이 걸릴 것으로 보인다. 요양병원에서 치료가 아닌 돌봄을 받는 이른바 ‘사회적 입원’ 환자 대책도 강화된다.

보건복지부는 30일 건강보험 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회를 열어 이런 내용의 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안’을 심의·의결했다고 밝혔다.

이 방안은 관련 고시 개정과 전산 개편 등 절차를 거쳐 10월부터 단계적으로 시행된다.

개편 방안에는 요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책이 담겼다.

그간 181일 이상 입원하면 입원료의 5%(1일 약 1010원), 361일 이상 입원하면 입원료의 10% (1일 약 2020원)를 수가에서 차감하던 것을 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 입원하면 입원료의 10%, 361일 이상 입원하면 입원료의 15% (1일 약 3030원)를 깎도록 개선했다.

현재 요양병원은 비교적 정형화된 치료가 중·장기간 이뤄지는 특성을 고려해 일반적인 병원 입원 진료비와 달리 입원 1일당 입원환자 분류군별로 정해진 금액을 받는 형태(일당정액수가)로 운영된다.

특히 요양병원이 입원료 수가를 깎이지 않으려고 환자를 서로 주고받으며 장기간 입원시키려는 행태를 차단하고자 요양병원 간 환자 입원 이력을 누적해서 관리하고, 입원료 차감 기준과 연계해서 적용하기로 했다.

또 건강보험공단이 환자 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고 환자에게 직접 주는 쪽으로 바꾸기로 했다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주고자 연간 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외) 총액이 개인별 상한금액(2019년 기준 81만∼580만 원)을 넘으면 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도다.

그간 요양병원은 본인부담금 상한금액을 활용해서 사전에 의료비를 깎아주거나 연간 약정으로 환자를 유인하는 경우가 벌어져 개선 요구 목소리가 높았다.

복지부는 또 요양병원이 의료기관으로 제구실을 할 수 있게 의료적 기능을 강화하기로 했다.

현재 요양병원은 환자의 질병별 특성과 관계없이 동일한 환자분류체계를 사용하는데, 앞으로 뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환(루게릭병 등) 등 주요 질병군별로 차별화된 환자분류 및 수가체계를 마련하기로 했다.

이를 통해 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료기능을 수행하고 환자의 조기 재가 복귀를 돕도록 유도하기로 했다.

복지부는 우선 현재 7개군(의료최고도-의료고도-의료중도-문제행동군-의료경도-인지장애군-신체기능저하군)으로 나뉜 입원 환자 분류체계를 의학적 입원 필요성에 따라 5개군(의료최고도-의료고도-의료중도-의료경도-선택입원군)으로 정비하기로 했다.

이 중 선택입원군은 ‘의료최고도’ 내지 ‘의료경도’에 속하지 않는 환자 중 굳이 의학적으로 입원할 필요성은 낮지만, 입원 자체는 보장할 필요가 있다고 보는 환자로 본인부담률 40%를 내는 조건으로 일정 기간 입원할 수 있게 했다.

요양병원이 일정 부분 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀만 채워 방치하는 현상을 막고자, 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 규칙적으로 실시하는 경우에 이른바 ‘탈(脫)기저귀 훈련’ 수가를 신설해 지급하기로 했다.

망상·환각 등으로 약물치료가 필요한 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등을 투여할 필요가 있는 암 환자 경우 ‘의료중도군’으로 새롭게 분류해 적극적 치료를 받을 수 있게 개선했다.

단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 일을 방지하고자 경증치매 등은 치매 진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이루어지는 경우로 분류 기준을 명확하게 하고 약제비용을 반영해 수가를 일부 조정했다.